Genève ~ Suisse

CABINET DENTAIRE

VERSOIX CENTRE

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Questionnaire médical

    Afin de constituer votre dossier, permettez-nous de vous demander quelques renseignements :
    Uhm Ihr Dossier erstellen zu können, erlauben wir uns, einige Auskünfte von ihnen zu verlangen :
    To help us to prepare your file, would you kindly supply the following informations :



    Prénom
    Nom
    Né(e) le


    Représentant légal


    Adresse


    Code postale
    Ville


    Téléphone privé
    Téléphone professionnel



    Portable
    E-mail



    Profession - Employeur



    Nationalité
    Epouse, fils, fille de



    Recommandé par



    Bénéficiaire OCPA



    Assurance - caisse maladie pour traitement



    Etes-vous généralement en bonne santé ?




    Avez-vous déjà présenté ou présentez vous: (cochez les troubles éventuels)
    Haben sie nachstehende Beschwerden gehabt oder immer noch ? (zutreffendes ankreuzen)
    Have you ever presented or are you now presenting any of the following disorder ? (place a tick in the appropriate box)



    Herz-oder Kreislaufstörungen - Cardiac or circulatory disorders

    Zu hoher arterIeller blutdruck - high blood pressure

    Ohnmachten - Fainting fits

    Blutkrankheit - blood disease

    Infektions-oder ansteckende Krankheit - infectious or contagious disease

    Drüsenerkrankungen (Zuckerkrank, Schilddrüse) - glandular disorders (diabetes, Thyroid)

    Verdauungsstörungen (Geschwüre, Magenbrennen) - digestive disorders (ulcer, Heartburn)

    Leber, Nierenleiden - liver or kidney disorders

    Lungen und Atembeschwerden - disorders of the lungs or respiratory passages

    Rheumatismus - rheumatism

    Störungen des Nervensystems - disorders of the nervous system

    Allergien, Asthma, Heuschnupfen Ekzem - allergies asthma, hay fever, eczema





    Prenez-vous actuellement un ou plusieurs médicaments ?
    Nehmen Sie zur zeit ein oder mehrere Medikamente - are you currently taking one or more drugs ?




    Suivez vous actuellement un traitement médical ?
    Sind sie gegenwärtig in arztlicher behandlung ? Are you currently under medical treatement?




    Nom du médecin traitant




    Saignez-vous abondamment après une blessure ou une coupure ?




    Avez-vous déjà présenté une réaction anormale - allergie à un médicament (ex : antibiotique…) une injection ou autre ?
    Haben Sie schon einmal eine anormale Reaktion festgestellt : Allergie gegen ein Medikament (z.b. Antibiotika…) eine injektion oder anderes ?
    Have you already presented an abnormal reaction : allergy to a drug (e.g. antibiotics) an injection, or other ?





    Aux Dames - An Frauen - For women only



    Etes vous enceinte ?



    Prenez-vous un contraceptif oral ?



    Allaitez-vous votre enfant ?



    Signature*