Afin de constituer votre dossier, permettez-nous de vous demander quelques renseignements :
Uhm Ihr Dossier erstellen zu können, erlauben wir uns, einige Auskünfte von ihnen zu verlangen :
To help us to prepare your file, would you kindly supply the following informations :

Avez-vous déjà présenté ou présentez vous: (cochez les troubles éventuels)
Haben sie nachstehende Beschwerden gehabt oder immer noch ? (zutreffendes ankreuzen)
Have you ever presented or are you now presenting any of the following disorder ? (place a tick in the appropriate box)


Trouble du cœur ou de la circulation
Herz-oder Kreislaufstörungen - Cardiac or circulatory disorders
Pression artérielle trop élevée
Zu hoher arterIeller blutdruck - high blood pressure
Évanouissement
Ohnmachten - Fainting fits
Maladie de sang
Blutkrankheit - blood disease
Maladie infectieuse ou contagieuse
Infektions-oder ansteckende Krankheit - infectious or contagious disease
Troubles glandulaires (diabète, thyroïde …)
Drüsenerkrankungen (Zuckerkrank, Schilddrüse) - glandular disorders (diabetes, Thyroid)
Troubles digestifs (ulcère – brulures…)
Verdauungsstörungen (Geschwüre, Magenbrennen) - digestive disorders (ulcer, Heartburn)
Trouble du foie, des reins - Leber, Nierenleiden
Leber, Nierenleiden - liver or kidney disorders
Trouble des poumons et des voies respiratoires
Lungen und Atembeschwerden - disorders of the lungs or respiratory passages
Rhumatismes
Rheumatismus - rheumatism
Troubles du système nerveux
Störungen des Nervensystems - disorders of the nervous system
Allergies, asthme, rhume des foins, eczéma
Allergien, Asthma, Heuschnupfen Ekzem - allergies asthma, hay fever, eczema
Traitement contre l’ostéoporose Biphosphonate

Prenez-vous actuellement un ou plusieurs médicaments ?
Nehmen Sie zur zeit ein oder mehrere Medikamente - are you currently taking one or more drugs ?




Suivez vous actuellement un traitement médical ?
Sind sie gegenwärtig in arztlicher behandlung ? Are you currently under medical treatement?




Nom du médecin traitant




Saignez-vous abondamment après une blessure ou une coupure ?




Avez-vous déjà présenté une réaction anormale - allergie à un médicament (ex : antibiotique…) une injection ou autre ?
Haben Sie schon einmal eine anormale Reaktion festgestellt : Allergie gegen ein Medikament (z.b. Antibiotika…) eine injektion oder anderes ?
Have you already presented an abnormal reaction : allergy to a drug (e.g. antibiotics) an injection, or other ?




Aux Dames - An Frauen - For women only



Etes vous enceinte ?



Prenez-vous un contraceptif oral ?



Allaitez-vous votre enfant ?



Signature*